Breech Presentation

CPG Breech Presentation

Clinical Practice Guideline

แนวทางในการผ่าตัดทำคลอดทารกท่าก้น

(Clinical Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to Breech Presentation)

 

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกมีส่วนนำเป็นก้น

  1. ครรภ์เดี่ยว ครบกำหนด และยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด
    • ให้โอกาสผู้คลอดกำหนดเลือกทางคลอดเองขณะฝากครรภ์
    • ทางเลือกที่แนะนำ (recommeneded) ทำ external cephalic version
    • ทางเลือกที่แนะนำ (recommended) กำหนดนัดผ่าตัดคลอด
    • ทางเลือกรอง (alternative) วางแผนให้คลอดท่าก้นทางช่องคลอด กรณีที่มีความพร้อม
  2. ท่าก้นในกรณีอื่น นอกเหนือจากข้อ 1 เช่น กรณีครรภ์ครบกำหนดที่มาถึงโรงพยาบาลขณะที่มีความก้าวหน้าของการคลอดแล้ว หรือรายที่เคยวางแผนไว้ให้คลอดทางช่องคลอดควรพิจารณาผ่าตัดคลอดในกรณีที่
    1. ทารกตัวโต คะเนน้ำหนักทารกตั้งแต่ 3,500 กรัมขึ้นไป
    2. ขนาดหรือรูปร่างช่องเชิงกรานมารดาผิดปกติ
    3. ทารกมีการเงยของศีรษะ
    4. ท่าก้นชนิด footling
    5. การดำเนินการคลอดผิดปกติในระยะ active phase
    6. ทารกคลอดก่อนกำหนดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ซึ่งเข้าสู่ระยะคลอดแล้ว
    7. อื่น ๆ ที่ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ได้แก่ ทารกท่าก้นที่ต้อง ชักนำคลอด ทารกโตช้าในครรภ์ ประวัติทางสูติกรรมที่มีความเสี่ยงสูง หรือต้องการทำหมัน

Literature Review

ภาคผนวก

คำจำกัดความ

ทารกส่วนนำเป็นก้น คือ ทารกที่ใช้ก้น หรือส่วนล่างของลำตัวเป็นส่วนนำ แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ

  1. Frank breech ทารกมีการงอของข้อสะโพกทั้งสองข้างและเหยียดข้อเข่าทั้งสองข้าง ทำให้เท้าของทารกอยู่ชิดหน้า
  2. Complete breech ทารกมีการงอของข้อสะโพกทั้งสองข้าง แต่ข้อเข่าจะงอเพียง ข้างเดียว หรือทั้งสองข้างก็ได้
  3. Incomplete breech ทารกมีข้อสะโพกเหยียดอย่างน้อยหนึ่งข้าง และเท้าของทารกข้าง เดียวหรือสองข้าง หรือเข่าข้างเดียวหรือสองข้างอยู่ต่ำกว่าก้น อาจเป็น footling หรือ knee presentation 

ความสำคัญ

  • เพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอด
  • เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ซึ่งอาจสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อ
    • สายสะดือย้อย
    • คลอดติดหัว (head entrapment)
    • ความพิการโดยกำเนิดที่พบร่วมได้บ่อยขึ้น

ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

  • ทารกตัวโต ประเมินจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือประเมินจากการตรวจหน้าท้องโดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ในกรณีที่ประเมินได้ชัดเจน
  • อุ้งเชิงกรานผิดปกติ ได้จากการประเมินโดยการตรวจภายในโดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ ในกรณีที่ผลการตรวจภายในก้ำกึ่ง หรือประเมินยาก อาจใช้ X-ray pelvimetry ควรถือว่าช่องเชิงกรานไม่เหมาะสมสำหรับการคลอดท่าก้นเมื่อพบลักษณะ android หรือ platypelloid หรือช่องเชิงกรานแคบ โดยมีหลักฐานคือ pelvic inlet มีแนวเส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลังน้อยกว่า 10.5 เซนติเมตร หรือ แนวขวางน้อย 11 เซนติเมตร หรือ midpelvis มีแนวเส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลังน้อยกว่า 11.5 เซนติเมตร หรือ แนวขวางน้อยกว่า 10 เซนติเมตร
  • ทารกมีการเงยของศีรษะ : ประเมินจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ X-ray pelvimetry พบมุมระหว่าง cervical spine กับ thoracic spine มากกว่า 90 องศา
  • การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือ labor Friedman’s curve ผิดปกติ ในระยะ active phase (โดยไม่ต้องมีการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกแก้ไข)
  • ทารกคลอดก่อนกำหนด ให้ประเมินน้ำหนักทารกจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
  • ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดท่าก้น
    • มดลูกผิดปกติ เช่น bicornuate หรือ septate uterus
    • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกรกผิดปกติ เช่น รกเกาะต่ำ รกเกาะตำแหน่งคอร์นู
    • ครรภ์หลัง ๆ ที่หน้าท้องหย่อน
    • ปริมาณน้ำคร่ำมาก หรือน้อยผิดปกติ
    • เชิงกรานแคบ
    • ทารกผิดปกติ เช่น hydrocephalus, anencephaly หรือ sacrococcygeal teratoma

หลักฐานทางวิชาการ

  1.  หลักฐานการศึกษาที่สำคัญ จากการศึกษาใหญ่แบบสุ่มซึ่งเปรียบเทียบการคลอดท่าก้นโดยการวางแผนผ่าตัดตอนครบกำหนด เทียบกับการวางแผนให้คลอดทางช่องคลอด พบว่าอัตราการตายปริกำเนิด ภาวะทุพพลภาพรุนแรง ในกลุ่มผ่าตัดคลอดต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 1.6 เทียบกับร้อยละ 5.0) ในขณะที่อัตราการตายและภาวะทุพพลภาพในมารดาไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(1) ผลการศึกษานี้สอดคล้องกับ meta-analysis ที่ได้รายงานไว้ก่อนหน้านั้น(2) แม้จะทำการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ แล้ว ก็ยังพบว่าการคลอดทางช่องยังคงเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของการตายปริกำเนิด(1;3)
  2.  วิธีที่ดีที่สุดของการคลอดทารกท่าก้นที่อายุครรภ์ยังน้อยยังคงมีข้อโต้แย้ง หรือรายงานขัดแย้งกันอยู่ ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ระหว่างการวางแผนคลอดด้วยการผ่าตัด หรือวางแผนให้คลอดทางช่องคลอด พบว่าไม่ต่างกันในบางรายงาน(4) แต่บางรายงานพบว่าการผ่าตัดให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า กรณีนี้จึงควรพิจารณาหลายปัจจัยร่วมกันในการเลือกทางคลอด เช่น ประสบการณ์การช่วยคลอดท่าก้น ชนิดของท่าก้น
  3. การหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากท่าก้นเป็นท่าศีรษะ (อายุครรภ์ 36 สัปดาห์หรือมากกกว่า) จะช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ตามที่มีการรายงานกันไว้ส่วนใหญ่มีอัตราประสบความสำเร็จแปรปรวนจากร้อยละ 60-80(5;6) เนื่องจากความเสี่ยงจากการหมุนมีน้อย และอัตราการผ่าตัดคลอดลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นควรเสนอการหมุนแก่สตรีที่มีทารกท่าก้นขณะครรภ์ใกล้ครบกำหนดทุกราย
  4. ปัญหาสำคัญประการหนึ่งของการคลอดท่าก้น คือการติดหัว (head entrapment) ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่คลอดขณะปากมดลูกเปิดไม่หมด โดยกรณี footling breech หรืออายุครรภ์น้อย ทำให้เพิ่มอัตราการเสียชีวิต กรณีนี้อาจแก้ปัญหาเฉพาะหน้าด้วยการตัดปากมดลูก (ตัดที่ 2, 10, 6 นาฬิกา : Dührssen incisions) การให้ยาคลายมดลูก (terbutaline 0.25 มก. ฉีดใต้ผิวหนัง หรือ 2.5-10 ไมโครกรัม IV) ก็มีประโยชน์ ถ้าล้มเหลวอาจผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องช่วยชีวิต (Zavanelli maneuver)(7) สถานที่ที่ไม่พร้อมสำหรับการผ่าตัดอาจทำ symphiotomy ซึ่งทำได้ง่ายและรวดเร็ว(8-10)

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21;356(9239):1375-83.
  2. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet Gynecol 1995 Jun;85(6):1047-54.
  3. Su M, McLeod L, Ross S, Willan A, Hannah WJ, Hutton E, et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5.
  4. Robilio PA, Boe NM, Danielsen B, Gilbert WM. Vaginal vs. cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California: a population-based study. J Reprod Med 2007 Jun;52(6):473-9.
  5. Mahomed K, Seeras R, Coulson R. External cephalic version at term. A randomized controlled trial using tocolysis. Br J Obstet Gynaecol 1991 Jan;98(1):8-13.
  6. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):235-7.
  7. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience. Obstet Gynecol 1999 Feb;93(2):312-7.
  8. Bjorklund K. Minimally invasive surgery for obstructed labour: a review of symphysiotomy during the twentieth century (including 5000 cases). BJOG 2002 Mar;109(3):236-48.
  9. Sunday-Adeoye IM, Okonta P, Twomey D. Symphysiotomy at the Mater Misericordiae Hospital Afikpo, Ebonyi State of Nigeria (1982-1999): a review of 1013 cases. J Obstet Gynaecol 2004 Aug;24(5):525-9.
  10. Verkuyl DA. Think globally act locally: the case for symphysiotomy. PLoS Med 2007 Mar 27;4(3):e71.

Quiz

แบบทดสอบ

แบบทดสอบมีการสุ่มข้อสอบจำธนาคารข้อสอบมาจำนวน 5 ข้อ เป็นข้อสอบประเภทหลายตัวเลือก แต่มีคำตอบที่ถูกต้องเพียงข้อเดียว

Loading...